Многие аутичные дети, и дошкольном и подростковом возрасте, испытывают трудности с испражнениями в туалете. Столь щекотливая тема часто становится серьезной проблемой для самого ребенка и его окружающих.
Некоторые родители пытаются использовать различные средства, чтобы решить эту проблему собственными силами, и могут не обращаться к специалистам. У ребенка могут развиться фобии и страхи туалета, или появиться сугубо нежелательные поведения, как размазывания кала, игра с калом, и т.д. Окружающие ребенка — сверстники, воспитатели и учителя не могут выстроить с ребенком социальных и приятных отношений, если он ходит «по-большому» в штаны», и данная проблема часто становится серьезным препятствием для социализации и инклюзии ребенка.
Как и при коррекции любой другой поведенческой проблемы*, следует воспринимать ее не как симптом аутизма или умственной отсталости, а как проблематичное поведение. Отсюда, первым шагов в решении этой проблемы будет сбор и анализ данных.
На начальном этапе следует записывать данные в течение как минимум двух недель, на ежедневной основе. Следует записывать:
1. Дату и точное время всех испражнений (а также время всех приемов пищи).
2. Место в котором ребенок испражнялся
3. Во что ребенок был одет.
4. Консистентность стула
После того, как данные были собраны, следует провести анализ, и определить, по какой из причин возникает данная проблема:
- 1. Медицинские причины
- 2. Отсутствие навыка (либо отсутствие обобщения уже обученного навыка мочеиспускания в туалете)
- 3. Отказ от сотрудничества
- 4. Наличие ритуалов и стереотипий связанных с дефекацией.
У детей, у которых проблемы с дефекацией в туалете связанны с медицинскими причинами, обычно присутствуют нетипичные признаки — слишком частый и жидкий стул, или наоборот, слишком редкий и твердый. В данном случае следует обратиться к педиатру, и если действительно существует проблема, то педиатр даст направление к соответствующему специалисту. В данном случае, следует последовательно выполнять те рекомендации, которые предоставит специалист в данной области.
Если аутичный ребенок «ходит «по-большому» в штаны» из за того, что навык испражняться в туалете отсутствует, из анализа данных будет заметно, что нет каких-либо специфических характеристик или стереотипий, связанных с этим процессом. В данном случае следует применять процедуру коррекции, основанную на проактивных и реакцивных методах.
Прежде всего, следует удостовериться, что ребенок умеет сидет продолжительное время на унитазе. Если ребенок не сидит на унитазе, или сидит очень напряженных, всего несколько секунд — в данном случае нет никакой возможнмости, чтобы ребенок смог испражняться в туалете. В данном случае следует выстроить обучение сидения на унитазе — как отдельное упрахзнение. Для обучения можно использовать физические подсказки и поощрения или жетоны.
Кроме обучения сидеть на унитазе, следует выстроить график посещений туалета. Исходя из начальных данных, следует выбрать время, которое наиболее близко к тому времени, когда ребенок обычно испражняется. Следует отвести ребенка в это время в туалет и помочь ему сидеть на унитазе в течение 5 минут. Если ничего не произошло — ребенок может выйти из туалета, но после этого вы будете отводить ребенка в туалет каждые 10 минут.
Если у ребенка получится сходить «по-большому» в туалете — вам необходимо предоставить ему самый желанный и мотивационный приз.
Если ребенок все же умудрился испачкать штаны — здесь рекомендуется применение реактивной процедузы — либо «Сверх-коррекция» (например, почистить и постирать свою одежду), либо «Стоимость реакции» (лишение каких-либо привилегий, например, запрет на просмотр мультиков в течение вечера).
Иногда достаточно одного лишь мотивационного поощрения, но ввиду того, что испражнения не происходят так часто как мочеиспускания, то для того, чтобы привести обучающий процесс к продвижению, иногда требуются дополнительные реактивные процедуры.
Если инцинденты происходят, потому что ребенок отказывается сотрудничать — это станет заметно, когда ребенок начнет зажиматься и активно удерживать стул при вашей просьбе пойти в туалет. Подобное поведение обычно характеризует ребенка не только в том, что связано с туалетом, но и в других областях повседневных требований тоже.
В таких случаях эффективным средством часто оказывается использование медицинских средств, как глицериновые свечи или клизмы. Но к ним желательно прибегнуть как вспомогательным методам, в то время как процедура поведенческой коррекции будет основной. В данном случае, поощрение за успешную дефекацию в туалете должно быть очень значительным. Иногда можно использовать следующую технику — предотвратить доступ ко всем значительным поощрениям в течение двух-недельного периода перед введением этой программы. Это позволить повысить мотивационную ценность поощрения, и обусловить получение этого поощрения испражнением в туалете.
Когда избегание дефекаций в туалете связанно с рутинами и стереотипиями (например, ребенок испражняется только дома, и только в подгузник, и только стоя за диваном) — данную рутину очень сложно прекратить или прервать. В данном случае более эффективным методом будет постепенное и медленное формирование новой рутины, которая будет приближенной к поведению дефекации в туалете. При формировании данной рутины требуется поощрение каждой новой приближенной формы реакции. Важно не торопиться и не продвигаться слишком быстро, иначе это может привести к запорам и дополнительным затруднениям.
При условии, что ребенок всегда изпражняется в подгузник стоя за диваном можно выстроить следующие этапы:
- 1. Помочь ребенку стоять перед диваном, и если у него получится сходить «по-большому» в подгузник, но перед диваном — он получает поощрение.
- 2. Помочь ребенку стоять в коридоре перед туалетом, и если у него получится сходить «по-большому» в подгузник, но в коридоре перед туалетом — он получает поощрение.
- 3. Помочь ребенку стоять в туалете, и если у него получится сходить «по-большому» в подгузник, но в туалете — он получает поощрение.
- 4. Помочь ребенку сходить «по-большому» в подгузник сидя на унитазе в туалете, и если у него получится сходить «по-большому» в подгузник, но сидя на унитазе в туалете — он получает поощрение.
- 5. Помочь ребенку сходить «по-большому» сидя на унитазе в туалете с приспущенным подгузником до колен, и если у него получится сходить «по-большому» сидя на унитазе в туалете, но с приспущенным подгузником до колен — он получает поощрение.
- 6. Помочь ребенку сходить «по-большому» сидя на унитазе в туалете, держа подгузник в руках, и если у него получится сходить «по-большому» сидя на унитазе в туалете, но держа подгузник в руках — он получает поощрение.
- 7. Помочь ребенку сходить «по-большому» сидя на унитазе в туалете, без подгузника, и если у него получится сходить «по-большому» сидя на унитазе в туалете, но без подгузника — он получает поощрение.
Следует помнить, что выбирать этапы и шаги для обучения ребенка дефекации в туалете следует на основе его индивидуальных способностей и нужд. Для некоторых детей будет необходим более постепенный процесс, или другой прособ прекращения использования подгузника (например, не приспускать подгузник, а оставлять подгузник на ребенке, но прорезать в нем заранее дырку, и постепенно ее увеличивать, пока в подгузнике отпадет надобность.
Для успешного проведения процедуры «большого» туалетного тренинга требуется:
1. Закрепление навыков «малого» туалетного тренинга — т.е. ребенок должен уже уметь мочиться в туалете.
2. Запись данныx на постоянной основе. Не прекращать ведение записей пока ребенок полностью не освоит данный навык.
3. Последовательное применение процедур для обучения — требуется как минимум 3 недели последовательного применения процедуры для оценки ее эффективности. Дети, которые годами ходят «по-большому» в штаны не могут отучиться от этого в течение двух-трех дней.
Следовательно, и процесс обучения и закрепления альтернативного навыка, т.е. испражнения в туалете может происходить продолжительное время. Поэтому, очень важно применять процедуру последовательно и вести записи, для того, чтобы можно было отследить динамику процесса.
